1. Informações gerais

 

 

1.a Definição

 

            As leishmanioses são causadas por parasitas do gênero Leishmania e podem ter formas clínicas muito distintas, dependendo do parasita, da resposta imune do hospedeiro e de fatores outros ainda não determinados. De uma forma geral dividimos as leishmanioses em dois grandes grupos: as leishmanioses tegumentares e a leishmaniose visceral, ou calazar.

 

 

1.b Agente etiológico

 

            Os parasitas causadores das leishmanioses são organismos unicelulares flagelados, do gênero Leishmania. Este gênero compõe, com outro gênero de importância médica e veterinária (o gênero Trypanosoma) e mais outros seis(6) gêneros menos conhecidos, a família Trypanosomatidae. Todos os membros desta família são parasitas de insetos, aracnídeos, plantas e vertebrados diversos. Há muitas espécies de Leishmania,  todas parasitas de vertebrados, porém só aquelas que infectam o homem têm recebido bastante atenção dos pesquisadores.

 

 

Figura 1: Ciclo da Leishmania chagasi no hospedeiro vertebrado (mamífero) e no vetor

 

O parasitismo da Leishmania é intracelular. Na figura 1, observa-se que as forma encontradas no hospedeiro são arredondadas e sem flagelo (amastigotas) e multiplicam-se num vacúolo resultante da fusão do fagossomo (criado pela invaginação da membrana plasmática do macrófago, na tentativa de englobar o parasita) e o lisossomo (vacúolo contendo enzimas proteolíticas do macrófago, necessárias à destruição dos agentes englobados pelo fagossomo). É de fato extraordinário que a Leishmania não só esteja aparentemente imune ao ataque destas enzimas, como também prolifere dentro do fagolisossomo. Vários mecanismos de defesa estão envolvidos nesta sobrevivência em localização aparentemente tão pouco favorável, mas não serão discutidos aqui.

 

            Ainda na Figura 1, observa-se que os parasitas que ganham o interior do tubo digestivo do inseto vetor (parte de baixo da figura, à esquerda) estão ainda dentro dos macrófagos do hospedeiro (e outras células fagocíticas) e são liberados na forma promastigota na luz do tubo digestivo do inseto apenas após a lise dos macrófagos. Ao contrário do que ocorre no hospedeiro vertebrado (homem, cão, etc.), as formas extracelulares, alongadas e com flagelo, são as que se multiplicam, aderidas à parede interna do tubo intestinal ou livres na luz do tubo. Finalmente, quando o inseto procura se alimentar de sangue uma outra vez, ele regurgita parte do sangue recém-ingerido, injetando no local da picada os promastigotas flagelados. Estes penetram na pele do hospedeiro, aderem-se e são fagocitados pelos macrófagos, transformando-se em amastigotas no interior do fagolisossomo e fechando o ciclo.

 

 

1.c Distribuição geográfica

 

            A leishmaniose humana acompanha a distribuição geográfica do inseto vetor (pertencente à sub-família Phlebotominae) e pode ser encontrada praticamente em todo o mundo, entre os trópicos e mesmo em regiões com inverno relativamente rigoroso (países de clima mediterrâneo e subtropical do Velho Mundo, tais como França e Portugal, diversas ex-repúblicas soviéticas na região do Cáucaso, países do Extremo Oriente, como a China, e em regiões subtropicais da América Latina). Nos últimos cinco(5) anos têm havido um crescente número de casos de leishmaniose visceral canina em regiões onde nunca se havia descrito a ocorrência da doença. É o caso de regiões dos Estados Unidos e, mais recentemente, da Alemanha. Ainda são desconhecidos os vetores, mas a ocorrência de várias espécies de flebotomíneos faz pressupor que serão estes os implicados, mais uma vez, na transmissão da doença.  Das regiões de clima tropical e temperado apenas a Oceania parece estar livre das leishmanioses.

 

Figura 2: Distribuição das leishmanioses visceral (esquerda) e cutânea ou tegumentar (direita) no Mundo (WHO, 1997). As duas endemias ocorrem em áreas tropicais e sub-tropicais, inclusive em torno do Mediterrâneo. A leishmaniose visceral pode ser encontrada em países de clima relativamente frio, como Portugal, França, Espanha e Grécia e em países dos Bálcãs. A leishmaniose tegumentar também pode ocorrer em países de clima temperado.

 

 

Figura 3: Distribuição da leishmaniose visceral no mundo, com discriminação dos agentes etiológicos envolvidos. Observa-se que a Leishmania chagasi está restrita às Américas, enquanto as demais (L. donovani e L. infantum) estão distribuídas pelo globo. O gênero Lutzomyia, que compreende várias espécies transmissoras, também está restrito ao Novo Mundo. Áreas mistas para duas espécies de  leishmanias estão assinaladas por duas cores e indicam o país em questão. É possível que L. chagasi seja, de fato, sinônimo de L. infantum, trazida às Américas pelos europeus.

 

 

1.d Vetores

 

            Os insetos transmissores das leishmanioses em todo o mundo são dípteros pertencentes à sub-família Phlebotominae. No Velho Mundo as espécies implicadas pertencem ao gênero Phlebotomus e no Novo Mundo ao gênero Lutzomyia. São insetos pequenos, de vôos curtos e baixos, semelhantes aos mosquitos (muriçocas), porém menores e bem mais claros, mais robustos e com uma postura distinta (asas salientes do dorso) quando em repouso. Atacam geralmente no início da noite, diminuindo a intensidade do ataque no meio da noite, e voltando a atacar perto do nascer do sol. Devido a seu vôo característico, em pequenos saltos, eles são chamados muitas vezes de pula-pula. Também são denominados de asa-dura ou mosquito palha mas, em geral, são pouco observados pela população, exceto quando as densidades intradomicilares são muito elevadas, incomodando os moradores. Por serem muito pequenos, os flebótomos atravessam a malha dos mosquiteiros. Uma pessoa ou um animal pode ser picado por dezenas de flebótomos numa noite. Como a taxa de infecção dos flebótomos por leishmanias é muito baixa, são necessárias muitas picadas para haver uma chance razoável de infectar o hospedeiro. Somente as fêmeas chupam sangue, mas os machos estão sempre próximos. Numa captura sobre isca animal em geral encontram-se muitas vezes mais machos (Figura 4) do que fêmeas.

            As fêmeas são fecundadas quando do repasto sanguíneo. Após cinco(5) a nove(9) dias precisam depositar os ovos em um lugar úmido e sombreado, com solo rico em matéria orgânica em decomposição. Após cerca de uma semana os ovos eclodem e as larvas, diminutas e brancas, saem à procura de alimento. O tempo médio para que os quatro estágios larvais seguintes sejam atingidos varia com a temperatura e a espécie de flebótomo: para L. longipalpis, vetor do calazar, são precisos cerca de 40 dias para que dos ovos surjam novos adultos (Figura 5). As novas fêmeas têm então poucos dias para serem fecundadas. As fêmeas que já fizeram uma postura (e, conseqüentemente, um repasto de sangue), voltam a procurar o alimento, quando então têm a oportunidade de transmitir o parasita, que sugaram junto com o sangue da refeição anterior, ao próximo hospedeiro. Na natureza, é muito difícil encontrar os criadouros de flebótomos. Quase tudo que se sabe sobre a biologia dos flebótomos vem de observações em insetários. Pouco se sabe sobre a resistência destes insetos aos inseticidas químicos e não há ainda um combate biológico. Por isso, o controle do vetor, ponto chave do controle das leishmanioses, é ainda pouco eficiente.

 

Figura 4: Lutzomyia sp. Aspecto geral de macho adulto (Service, 1996). Observa-se facilmente o corpo revestido de pelos, a posição peculiar de repouso das asas e a terminação posterior do abdômen, que apresenta uma genitália complexa e ornamentada de ganchos e cerdas.

 

 

 

Figura 5: Lutzomyia sp. Ovo e larva de flebótomo (A); e pupa (B) (Service, 1996). Os ovos e larvas são tão pequenos que é praticamente impossível encontrá-los em pesquisa de campo. Mesmo a pupa é imperceptível, em meio ao ambiente geralmente sujo e empoeirado onde as fêmeas depositam os ovos e onde as larvas se criam.

 

 

 

Tabela 1: Espécies de flebótomos vetores das leishmanioses ocorrentes no Brasil, leishmanias veiculadas e distribuição geográfica (baseado em Young & Duncan, 1994).

 

Vetores suspeitos ou provados

Leishmania sp.

Distribuição

Vários

Le. (Viannia) braziliensis

Belize, até o norte da

Argentina

L. umbratilis

L. gomezi

L. anduzei

Le. (V.) guyanensis

Colômbia, Equador, Guiana Francesa, Brasil

L. ubiquitalis

Le. (V.) lainsoni

Brasil

L. paraensis

L. squamiventris

L. ayrozai

Le. (V.) naiffi

Brasil

L. whitmani

Le. (V.) shawi

Brasil

L. flaviscutellata

L. reducta

L. olmeca nociva

Le. (Leishmania) amazonensis

Panamá, norte da América do Sul

L. longipalpis

L. evansi

L. antunesi

Le. (L.) chagasi

(= Le. infantum?)

Do México ao norte da Argentina

 

 

 

1.e Reservatórios

 

            Nas leishmanioses tegumentares há diferentes mamíferos implicados como reservatórios silvestres dos parasitas, incluindo roedores, marsupiais, canídeos, etc. No peridomicílio observam-se infectados o cão e os eqüídeos. Nestes animais as lesões assemelham-se às observadas no homem. O papel exato destes animais domésticos e silvestres como reservatórios da leishmaniose tegumentar nas regiões endêmicas da zona da Mata e do Agreste não está estabelecido. Em 2001, BRANDÃO FILHO encontrou positividade de 19,67% em cães, de 13,8% em eqüinos e de 17,6% em sete espécies de roedores silvestres e sinantrópicos em uma área endêmica na zona da mata de Pernambuco, através do teste de reação em cadeia de polimerase (PCR). A espécie L. braziliensis foi isolada de Bolomys lasiurus e Rattus rattus. Assim sendo, parece provável que roedores sejam os reservatórios da LTA em várias regiões do país.

            Na leishmaniose visceral, a raposa foi identificada por Leônidas Deane, no fim da década de 50, como o reservatório silvestre para o calazar. Embora consagrado na literatura especializada, o papel de reservatório da raposa no calazar está longe de ser estabelecido. De fato, não parece haver qualquer outro relato independente do achado da raposa nordestina (Dusicyon vetulus) infectada pela L. chagasi. Na região amazônica a raposa local (Cerdocyon thous) foi encontrada infectada, porém quase sempre em locais próximos a aglomerados humanos, onde também foram encontrados cães infectados. Desta forma, ao menos no Nordeste, as raposas podem não ter qualquer papel como reservatório do calazar. Outros reservatórios silvestres potenciais tem sido identificados. Na Colômbia, na Venezuela e no Piauí os gambás ou timbus (Didelphis marsupialis e D. albiventris) são encontrados com freqüência infectados pela L. chagasi e, em pelo menos alguns casos, foi possível infectar flebótomos nos animais doentes. Outros animais podem também estar implicados e pesquisadores na área devem estar atentos às múltiplas possibilidades.

 


Figura 6. A raposa Dusicyon vetulus, provável reservatório do calazar no Nordeste.

           

    Deve-se ter em mente que a raposa é muito comum tanto no sertão como no litoral e que tem hábitos quase sinantrópicos, aproximando-se com freqüência da morada do homem em busca de alimento. O timbu (ou gambá) e os demais marsupiais didelfídeos são marcadamente sinantrópicos, podendo conviver com o homem em depósitos, nas árvores e em outros esconderijos próximos à casa. Desta forma, o possível papel de reservatório das raposas e dos marsupiais fica aumentado, no contexto da transmissão da infecção ao homem.

 

 

1.f: Ciclo de vida

 

            As leishmanioses são consideradas zoonoses. Assim, o papel do homem no ciclo de vida do parasita é o de hospedeiro final, e não o de reservatório. Em princípio, um homem infectado pode infectar o vetor, mas a eficiência com que os parasitas são transferidos do homem para o flebótomo parece ser baixa, principalmente quando comparada ao cão. De fato, o cão com calazar clínico infecta a totalidade dos flebótomos que se alimentam de seu sangue; quando sub-clínicos, são ainda capazes de infectar cerca de 10% dos flebótomos que neles se alimentam.

            Admite-se em geral dois ciclos para o calazar, um silvestre, mantido entre raposas (e talvez outros mamíferos) e um doméstico, mantido entre os cães. A figura a seguir ilustra este ponto.

 

Figura 7: . Eco-epidemiologia da leishmaniose visceral americana: 1. o parasita se mantêm no ciclo enzoótico silvestre em raposas e possivelmente em outros animais por uma população silvestre do flebótomo Lutzomyia longipalpis; 2,3. A invasão pelo vetor das moradias localizadas na  proximidade da floresta estabelece a infecção no cão e no homem. Linhas contínuas indicam a rota de transmissão definida e as linhas descontínuas representam uma possível transmissão entre outros animais silvestres, e provavelmente o homem também serve de fonte de infecção para o flebótomo. O esquema foi desenvolvido para a leishmaniose no Pará mas é aplicável aos demais estados do Brasil (Lainson e Rangel, 2005).

 

            Para a leishmaniose tegumentar admite-se, em geral, apenas o ciclo silvestre. Por isso, a proximidade da mata é imperativa no caso das formas cutâneas e cutâneo-mucosas, mas não é imprescindível no caso do calazar. No caso das matas e demais coberturas vegetais de Pernambuco, as densidades flebotomínicas são muito baixas para as espécies em questão. Estas densidades podem aumentar muitas vezes em áreas modificadas pelo homem e, sobretudo, nas áreas devastadas e com substituição da vegetação primitiva por cultivos diversos.

 

 

Segue para o próximo capítulo

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